经证实，血脂尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是心梗、卒中等致残和致死性动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素，调脂干预已经成为心血管疾病防治的重要策略。在日前召开的2013年长城国际心血管会议和2013血脂康国际论坛上，国内外心血管领域的权威专家强调，调脂治疗是一场“马拉松”，面对心血管病防治的严峻形势，调脂干预应随着基础研究、新药开发和临床实践的推进而制订出最佳方案；长期的调脂策略必须有效权衡药物的疗效和安全性，在循证医学证据的基础上，以达标为目的实现个体化治疗。
“涉及17万名参与者的多个临床试验证明，他汀类药物对降低心血管疾病发挥了持久有益的作用。”北京阜外心血管医院心内科主任李建军教授表示，他汀类药物是目前临床应用最广泛的一类调脂药物，20年的循证历程奠定了其在动脉粥样硬化性疾病一级和二级预防中的基石地位。
然而，他汀类药物必须长期服用才能获益，因此除了疗效之外，其长期用药的安全性越来越受到关注。美国血脂学会前任主席、伊利诺伊州斯特林市CGH医疗中心预防心脏病学主任Peter Toth教授认为，肌毒性是影响他汀类药物临床应用的主要原因之一。“美国数据显示，5%~15%的他汀类药物使用者会产生肌肉疼痛或肌无力，其发病机理还有待研究。”PRIMO研究显示，肌病发生率最高的是辛伐他汀，为18%；其次是阿托伐他汀，为15%；最低的是氟伐他汀，不到5%。“现实生活中，肌病的发生率比我们相像的要高。”
对于如何处理血脂异常患者服用他汀类药物后产生的肌痛乃至更为严重的肌溶解，目前临床上还没有相关共识。Peter Toth表示，许多不能耐受他汀类药物的患者选择了其他的调脂治疗手段，包括红曲制剂。美国的许多研究证实，不能耐受他汀类药物的患者可以很好地耐受红曲。
费城大学医学院临床流行病学中心的艾伯特教授研究评价了对其他他汀类药物不能耐受而发生肌痛的患者对红曲与普伐他汀的耐受性。研究结果表明，红曲组患者的LDL-C水平降低了30%，普伐他汀组降低了27%。红曲制剂组因肌痛的停药发生率为5%，普伐他汀组为9%，两组之间平均疼痛程度并无显著差异。另一项由宾夕法尼亚大学医学院贝克尔等开展的研究发现，红曲制剂对于不耐受他汀类药物的患者来说，可能是一种很好的替代品。研究选择的人群都是明确的他汀不耐受患者，但对红曲制剂的耐受性良好，仅两例因肌痛退出。患者服用的红曲制剂中，洛伐他汀含量只有6.12毫克，远低于标准剂量（20毫克～40毫克），而LDL-C降低效果却非常好。
而中国冠心病二级预防研究（CCSPS）亦证明，4870例使用临床常规剂量（1200毫克/天）血脂康4.5年，最长8年的治疗者不良反应的发生与安慰剂类似，而且在老年人、糖尿病亚组分析中，在取得良好获益的基础上也具有同等安全性。今年年初完成的血脂康国际多中心Ⅱ期临床研究也证实，其在中美人群中具有同样的安全性，并且加倍剂量具有同等耐受性。
“这可能得益于红曲制剂中多种天然的他汀成分和其他monacolin类物质，它们在降低LDL-C的同时不会引起肌痛。”Peter Toth认为。
探索二：从强化调脂到因人而异
众多证据支持LDL-C是“坏胆固醇”，其水平决定了人群动脉粥样硬化发生的情况。所有的冠心病及其等危症患者均需应用他汀类药物，以预防急性心肌梗死和其他心血管事件，对于不同患者的差异只是LDL-C应达到的目标水平。Peter Toth谈到：“我们希望能将LDL-C尽量降低，JUPITER研究和PROVE-IT研究有力地证明了这一点：在亚组分析中，LDL水平最低的那组获益也最大。”但是，这种受益是建立在应用较高剂量的他汀类药物（花费较高）以及较大的药物不良反应基础上的，因此强化降脂的策略在临床过程中发生了调整。近年来，国外相关学会相继提出应根据不同危险度评级、适度干预的过程。
Peter Toth还强调了个体化治疗的原则。比如亚洲人群与西方国家人群不同，对他汀类药物的敏感性较高，小剂量就可能产生显著疗效，同时高剂量还可能导致更严重的不良反应。国际动脉粥样硬化学会(IAS)在《IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》中就强调，“各个国家需根据自己的数据建立血脂治疗指南”。
李建军也强调了同样的观点，即调脂治疗应把握“达标为主，因人而异”的原则。东西方人群的血脂情况和用药反应均存在差异：我国人群总胆固醇水平低于水平美国人群；药物遗传学的不同也导致东西方人种的药物生物利用度和他汀效应的不同：相同剂量的他汀给药后，亚洲人的血药浓度－时间曲线下面积和最大峰浓度约为白种人的2倍，提示亚洲人对他汀类药物敏感性更高。“普伐他汀对胆固醇升高的日本成年人进行的一项冠心病一级预防（MEGA）研究显示，对于轻、中度胆固醇升高的东方人群，应用小剂量他汀温和调脂即能安全有效降低冠心病危险。”
“目前多数的血脂干预研究均在西方人群中进行，临床中参考国外医学证据很必要，但还应注重东方人群尤其是中国人群自己的循证医学证据，选择适合中国人群的调脂药物及适当的剂量。”李建军提醒。
可喜的是，我国已经积累了这样的循证证据，为中国患者的血脂治疗策略和药物的选择提供了重要的参考价值。CCSPS研究是首次由中国进行的大规模冠心病二级预防研究，首次用天然他汀进行冠心病防治的大型循证医学研究。结果证实，血脂康可使总胆固醇（TC）水平降低13%，LDL-C水平降低20%，甘油三酯（TG）水平降低15%，HDL-C水平升高5%。在临床事件方面，冠心病事件减少45.1%，冠心病死亡危险降低31%。“血脂康1200毫克/天能降低心血管事件风险45%的结果，是所有同类研究中最高的。”Peter Toth兴奋地表示。而血脂康国际多中心Ⅱ期临床研究结果再次显示，血脂康1200毫克/天持续应用8周，可降低LDL-C达28%，剂量加倍降幅增加4.5%，具有与他汀类药物类似的量效关系。而且中美两国患者中观察到的血脂康调脂效果非常相似，也验证了以往血脂康在中国观察到的临床研究数据的可靠性。“血脂康能显著降低患者LDL-C水平，同样能降低非HDL-C，这可能是独立于LDL-C外的又一重要指标。”Peter Toth认为。
李建军认为,血脂康已经显示出一定的抗动脉粥样硬化作用,希望未来能有大规模临床研究予以证实,以进一步积累血脂康的应用证据，更好评价其在中国人群调脂策略中的价值。
探索三：从他汀独秀到数药争春
作为调脂治疗的首选药物，他汀类药物的地位估计短期内难以撼动，但各个公司研发新型调脂药物的脚步从未停滞，他汀类药物一枝独秀的格局也许会渐渐改变。
“未来最重要的调脂药物是降低LDL-C的药物。”Peter Toth对已经上市的两种药物进行了介绍：一种是甲磺酸洛美他派（Lomitapide），去年12月被美国食品药品管理局（FDA）批准上市。它是一种微粒体甘油三酯转移蛋白抑制剂，通过直接结合和抑制微粒体甘油三酯转移蛋白(MTP)，而阻止肠上皮细胞和肝细胞内载脂蛋白B（apoB）和极低密度脂蛋白（VLDL）的合成，降低血浆LDL-C的水平。另一种药物米泊美生钠（Mipomersen），今年1月刚刚获得FDA批准，是一种以人类apo B-100信使核糖核酸为靶点的反义寡核苷酸，通过阻止信使mRNA转化为apo B-100而导致apoB无法合成，使LDL-C显著降低。“这两种药物都与他汀类药物的作用机制不同”。
Peter Toth正在参与另一种调脂药物——单抗REGN727的3期临床研究，该药目前显示出良好的安全性和有效性，它通过降低前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK 9）的水平达到降低LDL-C的目的。另外，还有许多升高HDL-C的药物也处于研发之中，其中两个胆固醇酯转移蛋白（CETP）抑制剂Anacetrapib和Evacetrapib，正在进行大型3期临床终点事件研究。
Peter Toth认为，目前天然药物在调脂治疗中的角色和地位也愈加突出，比如由特制红曲发酵精制而成的血脂康就有很大的发展空间。他分析表示，一方面，上述新药和治疗手段非常昂贵，而血脂康相对便宜，在费用上具备优势；另一方面，随着新药使用人群的扩大，一些原本未暴露的安全问题可能逐渐凸显，而血脂康已经积累了大量中国血脂异常患者使用后的安全性数据，其他药物不耐受的患者应用后可安全有效调脂。
由Peter Toth等国内外权威专家参与的血脂康国际多中心Ⅲ期临床研究即将纳入更多的血脂异常患者，Peter Toth期待能在美国人群中看到和CCSPS研究类似的结果，以支持血脂康能够早日被FDA批准用于调脂治疗。而血脂康针对心血管疾病的一级预防研究，也在下一步计划之中。
Peter Toth认为，针对心血管疾病的一级预防研究屈指可数，血脂康若以一个新药的身份在美国开展一级预防研究，意义非常重大。但需要在美国人群对终点事件进行长期观察，其难度较大。
